.: ASSITOT- Associazione Italo Tedesca di Ortopedia e Traumatologia :.

Einschreibung
50% des jährlichen Mitgliedsbeitrages werden als Patenschaft für die AIDS – Waisenkind in unserem Projektdorf „Malaika Village“ genutzt

Für die Einschreibung in die Deutsch-Italienische Vereinigung fü Orthopädie und Traumatologie muss das folgende Formblatt ausgefüllt und elektronisch versandt werden

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	Anfrage zur Einschreibung ASSITOT/DIVOT
Vorname
Nachname
Berufliche Aktivität	Chefarzt/Freiberuflich über 40 Jahre (Jahresbeitrag € 120,00) Oberarzt (Jahresbeitrag € 80,00) Assistenzarzt (Jahresbeitrag € 40,00)
	Bankverbindung: Deutsche Bank - Roma, Via Orti della Farnesina, sportello „G“ – Konto 820614 – ABI 03104 – CAB 03206 IBAN: IT42M0310403206000000820614 BIC/SWIFT DEUT ITM1587
Addresse/Straße
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Land
Posteleitzahl
e-mail
Telefon
Mobiltelefon
fax
	Hiermit autorisiere ich die ASSITOT/DIVOT, meinen Namen und meine e-mail-Adresse in die Mitgliederliste, die über die web-site einsehbar ist, aufzunehmen

Mit der Übersendung meiner persönlichen Daten autorisiere ich die ASSITOT-DIVOT, diese Daten zum Zwecke der Aktivitäten der Vereinigung im Rahmen der Gesetzesnormen zum Schutze der Privacy zu verwenden. Ich kann jederzeit Zugang zu meinen Daten haben und schriftlich deren Änderung oder Löschung verlangen, bzw.deren Bearbeitung verweigern.